1. Réconcilier les cultures professionnelles dans la gouvernance hospitalière

Le débat public sombre trop souvent dans la caricature. On entend parfois que « la France compte trop d’administratifs dans ses hôpitaux » et que ces derniers seraient responsables de tous les maux du système de santé. Cette idée est fausse, injuste et dangereuse. Elle relève d’un réflexe populiste qui oppose artificiellement soignants et gestionnaires, alors que l’hôpital public ne peut fonctionner sans la coopération étroite de l’ensemble de ses professionnels, qu’ils soient médicaux, soignants, techniques ou administratifs. Certains responsables politiques contribuent d’ailleurs à entretenir cette opposition, en critiquant les « administratifs » pour se donner une posture valorisante à peu de frais alors même que ces discours ne reflètent ni la réalité du terrain ni la complexité des organisations hospitalières.

Il faut rappeler une réalité simple : un hôpital, ce ne sont pas seulement des soignants. C’est une véritable cité, où coexistent plus de cent métiers différents. On y trouve des équipes techniques, des personnels de maintenance, de sécurité, de logistique, des agents de ménage, des cuisiniers, des secrétaires médicales, des informaticiens, des ingénieurs biomédicaux, des acheteurs… autant de professionnels indispensables au fonctionnement quotidien d’un établissement. Sans eux, pas de blocs opératoires qui tournent, pas de chambres préparées, pas de matériel réparé, pas de repas distribués, pas de dossiers traités.

Dans ce cadre, les équipes de gouvernance — directeurs d’hôpital (DH), médecins, cadres de santé, ingénieurs, responsables logistiques ou informatiques — jouent un rôle essentiel et complémentaire. Les DH, formés à l’École des hautes études en santé publique (EHESP), assurent la gestion de ressources publiques considérables, garantissent la conformité juridique et financière et veillent à ce que chaque euro dépensé serve effectivement le patient. Les cadres de santé organisent les équipes au quotidien, les ingénieurs sécurisent les équipements, les responsables qualité et gestion des risques protègent les patients. Dire qu’il y aurait « trop d’administratifs » revient donc à méconnaître la complexité de ces organisations et les responsabilités qui pèsent sur elles.

En coopération avec les DH, les médecins élus en Commission Médicale d’Établissement (CME) apportent la vision clinique et les priorités de soin. La dualité DH / Président de CME constitue un équilibre démocratique interne. Autour de ce binôme réglementaire DH–PCME et du directeur des soins, la gouvernance moderne associe également les chefs de pôle et leurs cadres administratifs ou soignants, les ingénieurs, les responsables qualité, les directeurs fonctionnels et les représentants des usagers. Chacun contribue, dans son champ, à la prise de décision et à la mise en œuvre des orientations stratégiques. Les élus nationaux et locaux ont, à cet égard, une responsabilité majeure : soutenir l’hôpital dans son ensemble, sans opposer artificiellement les professions entre elles. Et parce que l’action publique s’appuie au quotidien sur l’engagement de tous ces acteurs, il importe que chacun voie son rôle reconnu et valorisé, dans toutes ses dimensions. Pour aller plus loin, il faut encourager les médecins à se former au management — via des programmes comme « Médecin Manager » de l’EHESP — et offrir aux gestionnaires une culture médicale de base, comme par exemple avec le programme SMGS de l’AP‑HP. Cette convergence est la clé d’une gouvernance capable de dépasser les logiques de silo et de répondre aux défis contemporains.

2. Repenser sans dogmatisme la T2A : une réforme nécessaire mais sans modèle alternatif prêt

La Tarification à l’Activité (T2A), mise en place en 2004, a répondu à une époque où il fallait davantage d’équité et de transparence dans le financement hospitalier. Elle a apporté des progrès réels, notamment dans la lisibilité des coûts et la réduction des inégalités historiques entre établissements.

Mais ses limites sont aujourd’hui bien identifiées :

• une incitation excessive au volume d’actes, parfois au détriment du suivi ;
• une pression accrue sur les équipes ;
• un biais défavorable pour les activités où le temps soignant, la continuité et l’accompagnement priment sur la production d’actes, comme la gériatrie aiguë ou la prise en charge des maladies chroniques.
• des risques de sélection des patients.

Ces critiques sont légitimes. Pourtant, le discours consistant à dire « il faut supprimer la T2A » relève souvent du slogan. La réalité est simple : il n’existe pas aujourd’hui de modèle alternatif crédible, éprouvé et opérationnel pour la remplacer totalement.

Les pistes existent, mais elles sont partielles et encore insuffisamment structurées pour fonder un modèle complet :

• un financement mixte, combinant activité et dotations globales pour certains secteurs ;
• un paiement à la qualité, encore fragile méthodologiquement ;
• une prise en compte des spécificités territoriales, difficile à normer à l’échelle nationale.

Réformer la T2A, oui. La supprimer sans solution de remplacement, non. L’enjeu n’est pas d’opposer un modèle à un autre, mais de construire progressivement un financement qui soutienne réellement le soin plutôt que la course aux actes.

3. Alléger le carcan administratif : plus de liberté pour mieux soigner

Ce qui étouffe l’hôpital, ce ne sont pas ses administratifs : ce sont les normes, les procédures, les superstructures, la micro-réglementation. Aujourd’hui, directeurs comme médecins doivent évoluer dans un environnement hyper-bureaucratique qui ralentit tout.

• Les achats sont soumis à des appels d’offres complexes, inadaptés à l’urgence médicale. Les groupements d’achat, qui devraient être un levier d’efficacité, se révèlent paradoxalement plus onéreux dans de nombreux cas, en raison de catalogues standardisés et de marges de gestion élevées.
• Le recrutement est enfermé dans des grilles rigides qui empêchent d’attirer certains profils.
• Les budgets sont fragmentés, empêchant une allocation souple des ressources.
• Les contrôles institutionnels successifs (assurance maladie, inspections diverses…) sont indispensables. Leur rationalisation — meilleure coordination, allègement, ciblage sur les enjeux majeurs — permettrait toutefois de préserver leur utilité tout en réduisant la charge pour les équipes.

L’État doit redonner de l’oxygène à ses hôpitaux.

Cela implique :

• d’assouplir les règles d’achat pour le matériel vital ;
• de redonner une autonomie salariale minimale sur certains postes critiques ;
• de déléguer davantage de responsabilités aux pôles, pour rapprocher la décision du soin. Cette délégation, déjà prévue par la loi HPST, peine toutefois à susciter des vocations dans un contexte budgétaire contraint. Elle suppose en effet des marges de manœuvre réelles, l’acceptation d’une responsabilité accrue par les équipes concernées, ainsi qu’une formation spécifique. L’Etat devrait accompagner cela dans le cadre d’un programme dédié.

Moins de règles, plus de responsabilités : c’est ainsi que l’hôpital retrouvera sa capacité d’action.

4. Adapter l’offre de soins au réel : le courage politique d’assumer les choix

La France entretient une illusion coûteuse : croire que chaque hôpital peut tout faire. Ce n’est ni vrai, ni souhaitable, ni sécurisé. Certaines maternités, certains blocs, certaines spécialités doivent atteindre un seuil minimal d’activité pour garantir la qualité. Ce n’est pas une question budgétaire : c’est une exigence médicale.

La solution est connue, mais rarement assumée :

• les hôpitaux régionaux et CHU doivent concentrer les activités complexes ;
• les hôpitaux locaux doivent se recentrer sur la proximité, la gériatrie, les soins chroniques ;
• le privé doit être associé comme maillon complémentaire, sans tabou idéologique.

Il s’agit d’organiser l’offre de soins non pas sous la pression électorale locale, mais selon un principe simple : garantir la sécurité et la qualité pour tous les Français.

Pour un hôpital plus agile, plus responsable et plus humain

Rendre l’hôpital public plus efficace exige une véritable vision et un courage politique assumé. Trois axes structurants doivent guider l’action :

1. Renforcer la gouvernance en rapprochant cultures administrative et médicale.
2. Réformer intelligemment la T2A, en la corrigeant là où elle dérive, tout en reconnaissant qu’aucune alternative globale n’est aujourd’hui disponible.
3. Alléger l’hyper-réglementation et redonner aux établissements les marges de manœuvre nécessaires pour gérer leurs ressources.

Il ne s’agit pas de réinventer l’hôpital à chaque quinquennat. Il s’agit de le libérer, de lui faire confiance, et de donner à ses professionnels les moyens d’agir. Parce que derrière chaque procédure allégée, chaque décision simplifiée, chaque euro mieux géré, il y a un patient mieux soigné.